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La prévention des erreurs médicamenteuses est un élément clé pour la sécurisation de la prise en charge d'un patient. L’erreur d’administration de gaz à usage médical est un des 12 "never events" (événements qui ne devraient jamais arriver) définis par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament en 2012. Pour lutter contre ces derniers, l’OMEDIT Haute-Normandie en collaboration avec le CHU de Rouen avec a souhaité s’appuyer sur l'essor de la simulation en santé et du développement de la culture positive de l'erreur pour fournir un outil de communication innovant aux établissements de la région.
Objectifs :
- Mettre à disposition des professionnels de santé un film relatant une erreur d’administration d’un gaz à usage médical dans un but de sensibilisation et de formation - Proposer une méthode de pratiques professionnelles innovante : l’analyse de scénario Il s'agit d'une approche participative qui implique le personnel formé dans la réflexion autour de l’événement à analyser. Cet outil est à utiliser dans le cadre d'ateliers de formations pluriprofessionnelles.
Un Kit élaboré par l’OMEDIT est à disposition des établissements de santé qui souhaitent proposer un programme de formation ou de sensibilisation de leur personnel vis à vis des gaz médicaux et des Never events. Il pourra être complété par les films réalisés dans d’autres régions.
Ce kit se compose: 1. D'un support vidéo - Une vidéo où l'objectif est de déceler les erreurs (https://youtu.be/FdjSH9jnym4) - Une vidéo avec la version corrigée (https://youtu.be/YIx5k_AiRV0) 2. D'un support écrit - Une présentation montrant le principe, les objectifs, les méthodes ainsi que le déroulement d'une séance d'analyse de scénario Principe de l'analyse de scénario - Une présentation montrant la correction détaillée des éléments qui ont dus être relevé au cours du visionnage Y'a de l'eau dans le gaz ! - Un guide pédagogique synthétique sur la vidéo projetée Guide pédagogique d'analyse du film
La démarche se déroule en deux temps : – analyse de la situation mise en scène (film) : identification des erreurs, des facteurs contributifs et des mesures barrières – analyse de la possibilité de survenue de cet événement au sein du service (« ici ») par une démarche proactive : principales barrières existantes, principales défaillances, propositions d’amélioration.
Pour cette 5ème édition, l'Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique de Haute-Normandie avec l'ARS de Haute-Normandie et ses partenaires, l'Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales, le CISS de Haute-Normandie, le Centre Régional de Pharmacovigilance proposent aux établissements de santé de mettre en place la "chambre des 7 erreurs" dans leur programme SSP. Dans cette chambre se sont glissées des erreurs destinées aux professionnels de santé et des erreurs destinées aux usagers qu'il faut venir découvrir. 41 établissements de santé se sont engagés dans cette action régionale contribuant à l'amélioration des pratiques professionnelles. Retrouvez le communiqué de presse sur la semaine de sécurité des patients publié par l'ARS Haute-Normandie ici
Retrouvez l'intervention de l'OMéDIT sur France 3 au 12/13h du 23/11/2015 à l'adresse ci-dessous :
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Elaboration de films au service de la santé : déployons l’analyse de scénario ! 
| Qualité et Sécurité |